En medio de voces de protesta contra la reforma a la salud, del 20 al 22 de noviembre se realizó en Medellín el III Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud (Acoes), bajo el título 'Mercados y competencia regulada en el sector salud'. Con ocasión de los 20 años de haber sido aprobada la Ley 100 de 1993, el evento giró en torno al debate sobre la necesidad de establecer reformas en el sistema nacional de salud para hacer más eficaces el mercado de aseguramiento y la prestación de servicios en el país.
Luego de dos décadas, la Ley 100 sigue siendo polémica. Por una parte, para el gobierno permitió aumentar los indicadores de cobertura: de acuerdo con cifras del Ministerio de Salud y Protección Social, a nivel nacional se pasó de una cobertura de 31% en 1993 a una de más del 90% en la actualidad. Pero los detractores de esta ley argumentan que lo que se hizo fue convertir en un negocio la prestación del servicio de salud y que estos indicadores de cobertura ocultan problemas estructurales de calidad en el servicio.
Cabe resaltar la alta concentración en el mercado de salud; solo seis EPS agrupan el 72% de los afiliados, lo que ha conducido a prácticas desfavorables que, en últimas, sufren los usuarios. Estas entidades tienen pocos incentivos para innovar en la prestación del servicio y parecen haber hecho un acuerdo tácito entre ellas y otros sectores, como el financiero, en detrimento de desenfocar sus esfuerzos en los pacientes.
La estructura que trajo consigo la Ley 100 demostró no ser del todo eficaz para garantizar el adecuado servicio de salud, y generó escenarios en los cuales el ciudadano debe demandar los cumplimientos de derechos básicos por vías legales como la tutela. Durante 2012 se presentaron 114.313 tutelas para reclamar servicios de salud, de las cuales el 71% estaban solicitando procedimientos y medicamentos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Esto ha llevado a que la Organización Mundial de la Salud catalogue al sistema de salud colombiano como el número 22 en desempeño a nivel internacional. Cada vez se destinan menos recursos para invertir en salud: mientras que en 1999 se invertía el 9,3% del PIB, hoy solo alcanza al 6,4%, lo que va en contravía con la tendencia mundial, que va en aumento.
Por estas razones, durante el Congreso de Acoes el debate se concentró en otorgarle mayor importancia al sector público, revirtiendo la marcada privatización que trajo consigo la Ley 100 y mejorar los mecanismos de transparencia.
El sistema está en crisis y esto se debe, entre otras causas, a la falta de legitimidad social y a las profundas contradicciones entre los agentes del sistema, que no se han podido solucionar a pesar de tres intentos de reforma en los últimos 10 años, lo que representa un elevado costo institucional.
Fernando Ruiz Gómez, viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, afirma que en el centro de la tormenta se encuentran los articuladores del sistema: las EPS, que 'son consideradas por la población como corruptas, concentradoras de riqueza, restrictivas de servicio y malas pagadoras', según dijo el viceministro.
Esto se debe a la presencia de fallas regulatorias que permitieron la captura del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud por parte de estos grupos y, en parte, por la debilidad técnica del Ministerio de Salud al integrarse con el Ministerio de Trabajo en la década pasada.
De modo que el principal reto que enfrenta el Gobierno en estos momentos será el de incrementar y fortalecer los esfuerzos de políticas públicas y legislación de vista a la reforma.
Asimismo, tendrá que definir hacia dónde debe ir el sistema en el largo plazo, si hacia un modelo público en el que el Estado provee los servicios o hacia uno privado con fuertes regulaciones que revierta la captura por parte de agentes privados como las EPS.
Recientemente se han presentado varias marchas a nivel nacional de médicos y pacientes en rechazo a la reforma ordinaria a la salud propuesta por el Gobierno Nacional.
Estudios en economía de la salud
III Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud se realizó en el marco de los 50 años de publicación del artículo del economista Kenneth Arrow (1963) ‘Uncertainty and the welfare economics of medical care’, considerado como pionero de la economía de la salud, cuyo accionar se enmarca en los asuntos de eficiencia, eficacia, valor y comportamiento de los agentes en la producción y consumo del cuidado en salud.
El rol de Arrow —premio Nobel de Economía en 1972— fue importante por cuanto ayudó a distinguir las diferencias en el concepto de salud y otros bienes. Arrow observó que la salud se caracteriza por la intervención gubernamental, asimetría en la información, barreras a la entrada, externalidades, entre otras.
Para una reforma eficaz
La efectividad de la reforma depende del componente de sostenibilidad financiera. Actualmente el sector está desequilibrado y es insostenible. Fedesarrollo anuncia que con una reforma a la salud se deberá pensar en una nueva reforma fiscal que permita solventar la creciente demanda por recursos públicos que ha presentado el sistema en los últimos años. En esta línea, Anif señala que el sector presenta una fuerte tendencia a demandar cada vez más recursos, los cuales hasta el momento no se sabe con certeza de donde saldrán.
La propuesta de reforma a la salud se encontrará con un congreso más dividido, a luz de elecciones, y con una agenda legislativa que incluye proyectos con gran demanda fiscal. Las promesas en año de elecciones son altas, pero no se puede poner en tela de juicio la viabilidad fiscal del país en estos momentos.
