La Superintendencia Nacional de Salud remitió a la Fiscalía General de la Nación los seis casos de fraude al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, Soat, por parte de Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud, IPS, de la Región Caribe.
El viernes pasado, como lo informó EL HERALDO, la Superintendencia anunció la sanción a 14 IPS del país, de las cuales 6 funcionan en la Región Caribe: 5 en Barranquilla y 1 en Santa Marta.
A través de resoluciones, la Supersalud anexó los casos de presunto fraude, con objeto de que la Fiscalía 'realice la investigación de los hechos, en consideración a los documentos relacionados'.
Las clínicas investigadas en Barranquilla son: Clínica de Fracturas Centro de Ortopedia y Traumatología S.A.; Clínica Jaller Limitada; el Instituto de Neoruciencias Clínica del Sol; la Clínica La Victoria y Vidacoop Limitada. Esta última, con 33 casos, enfrenta procesos contra seis aseguradoras. Por su parte, la IPS de Santa Marta (Clínica de Fracturas Tayrona IPS S.A.S.) debe cumplir sanciones por tres procesos diferentes.
Los casos más comunes de irregularidades en el cobro a las aseguradoras son por pacientes fantasmas, casos que ya habían sido cobrados por otras IPS, alteración e inconsistencias en los datos suministrados en los formularios, así como inconsistencias en los soportes de los pagos como historias clínicas, pólizas, documentos de pacientes y facturas, entre otros.
Clínica del Sol presentó cobro por caso radicado por otra IPS
El Instituto de Neurociencias Clínica del Sol Limitada, con funcionamiento en Barranquilla, fue acusado por la aseguradora QBE Seguros S.A. por pasar un cobro que ya había sido presentado por otra IPS. Según indicó la resolución publicada por la Superintendencia Nacional de Salud, se trató de un caso donde dos personas sufrieron un accidente de tránsito el 12 de febrero de 2015. Ante la acusación, la Supersalud dio plazo de 5 días a la clínica para responder, pero la entidad no se pronunció. Frente a ello, la Superintendencia revisó la pruebas y concluyó que 'en los documentos aportados se evidencian falencias en la información de los pacientes en la hora de ingreso y egreso, así como datos faltantes'. De este modo, la clínica recibió una sanción de $344.727.500 y su caso su remitido a la Fiscalía.
La Victoria pasó doble cobro en distintas fechas por un caso
La aseguradora QBE Seguros S.A. acusó a la IPS Clínica La Victoria S.A. de pasar doble cobro con información de mismos pacientes, por accidente ocurrido el 12 de febrero de 2015. El caso también fue cobrado por Clínica del Sol, por lo que ambas IPS 'serán investigadas por la entidad a la que sea remitido el caso'. No obstante, de acuerdo con la Resolución 005621 de 2016, La Victoria pasó el día 23 de febrero un primer cobro a la aseguradora y, posteriormente, presentó el día 26 de febrero otro cobro 'por concepto de gastos médicos'. Aunque La Victoria se mostró en desacuerdo, con el argumento de que la aseguradora 'devuelve los documentos por no cumplir los requisitos exigidos a fin de que sean adicionados'. No obstante, la Supersalud resolvió multar la IPS por valor de $206.836.500.
Clínica de Fracturas fue acusada por dos aseguradoras
En un primer caso, la Compañía Mundial de Seguros S.A. señaló a la Clínica de Fracturas Centro de Ortopedia y Traumatología S.A. de cobrar por la atención de un paciente el 16 de diciembre de 2013 y, posteriormente, 'presentó otra reclamación a otra aseguradora'. La clínica argumentó que la paciente tuvo tres ingresos (el día del siniestro, en cita de control y retiro del tratamiento aplicado). No obstante, reconoció que 'por un lamentable error' facturaron las dos últimas atenciones a la aseguradora Suramericana, por lo que la Superintendencia de Salud resolvió sancionarla con $34.472.750. En un segundo caso, Cardif Colombia Seguros Generales S.A. demostró que la clínica pasó doble cobro por una atención, a lo que la clínica respondió que 'fue un error', por el cual pagará $172.363.750.
Clínica Jaller, acusada por cobrar con datos imprecisos
Cardif Colombia Seguros Generales S.A. presentó documentos ante la Superintendencia de Salud en los que demuestra que la Clínica Jaller S.A.S. cobró a esta aseguradora la atención de un paciente por el que el Instituto de Neurociencias Clínica del Sol ya había efectuado un cobro a la entidad. Frente a ello, la clínica se respaldó con un documento de la auditoría en el que presenta datos sobre la atención brindada al paciente. Sin embargo, la Supersalud concluyó que los datos de la auditoría 'no corresponden a la realidad probatoria del expediente' porque difieren del lugar de los hechos, hora de accidente y hora de atención.
Por consiguiente, la clínica fue multada por valor de $206.836.500, con cargos por 'no garantizar la adecuada recopilación de la información requerida'.
IPS Vidacoop enfrenta procesos de 6 aseguradoras
Vidacoop Limitada -Vidacoop Alta Complejidad IPS enfrenta procesos presentados por seis aseguradoras: Seguros del Estado S.A. (12 casos), Cardif Colombia Seguros Generales S.A. (2 casos); Mapfre Colombia, Liberty Seguros S.A., Axa Colpatria y Seguros Mundial. Las acusaciones de Mapfre, Liberty, Axa Colpatria y Seguros Mundial hacen referencia a presuntos cobros dobles.
En cuanto a las entidades Seguros del Estado y Cardif, las acusaciones son por cobro con casos en los que 'solo cambian datos del encabezado, pero los registros relacionados con signos vitales de cada paciente se realizan sobre una plantilla en la que solo se modifica el sitio de lesión. De acuerdo a las denuncias, la Supersalud resolvió remitir los casos a la Fiscalía y sancionar por valor de $551.564.000.
Tayrona IPS con tres Soat que la acusan de fraude
La Clínica de Fracturas Tayrona IPS S.A. fue acusada por las aseguradoras Compañía Mundial Nacional de Seguros S.A., Liberty Seguros S.A. y Cardif Colombia Seguros Generales S.A. por 'posibles inconsistencias referidas a dobles cobro'. Frente a las acusaciones, la Superintendencia de Salud informó que la clínica no respondió ante los procesos entregados por las tres IPS, por lo que la Supersalud resolvió que en algunos casos 'la clínica no cumplió su obligación de garantizar el adecuado diligenciamiento de los formularios y la recopilación de la información requerida'. En otro de los casos, la entidad de Salud fue notificada sobre doble cobro ante diferentes aseguradoras por el mismo paciente. Por consiguiente, la clínica recibió una sanción de $586.036.750 y fue remitido a la Fiscalía.
